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Pharmacist 당뇨병성 족부 궤양(Diabetic Foot Ulcer)
2013-10-01 15:05:09

당뇨병성 족부 궤양(Diabetic Foot Ulcer)

 

77 살의 백인 베벌리가 왼쪽 다리의 통증과 swelling으로 지방 소병원의 응급실에 찾아 왔다. X-Ray 판독결과 이물질(foreign body) 이 삽입된 것으로 보이고 빨갛게 부어 있었다. Wound care specialist 의 조치로 먼저 외물질을 제거하였는데 그것은 인슈린 주사 바늘이었다.

베벌리는 당뇨병으로 인한 peripheral neuropathy로 인해 발의 감각이 무딘 (numb)한 상태였다. 혈액 검사 결과 WBC 와 neutrophils (band)가 예상대로 높았고, nephropathy의 병력을 가지고 있어BUN 과 creatinine 이 정상치 보다 꽤 높아있는 상태였다. 

이물질 제거시 상당량의 농(pus)이 나왔고 균배양 결과 Staphylococcus Aureus 로 판명되었으나 susceptibility 아직 나오지 않았기에 일단 MRSA로 의심한 의사는 vancomycin 으로 시작하였으나 Staph. Aureus의 susceptibility 결과 MSSA (Methicillin Sensitive Staph. Aureus) 로 판명되어 곧 Cipro IV 로 바꾼 후 deep infection (limb threatening) 이 의심되어 필자의 병원으로 후송되었다.

당뇨병성 족부 궤양은 보통 하나의 균보다는 복합균에 의한 것이 일반적이다 (polymicrobial). American College of Clinical Pharmacy (2009)에 의하면 평균 2.1 에서 5.8 개의 복합균이 감염을 일으킨다고 나와있다. 

필자병원에 이송된 후 bone scan과 MRI 결과 다행히 osteomyelitis 가 아님이 판명되어 일단 deep infection을 rule out 한 후, 담당의 (hospitalist)는 약사에게 항생제 선택을 문의하였고 약사는 cefazolin, clindamycine 또는 nafcilline을 추천하였다. 이유인 즉, 뼈로 감염이 되지 않았고 원인균이 MSSA 로만 나와 굳이 broad spectrum으로 할 필요가 없기 때문이다 (targeted microbial therapy). 

앞서 Cipro는 이 환자의 경우 좋은 선택이라고 볼 수 없다. 왜냐면 Cipro는 물론 MSSA을 커버하지만 대부분 G(-)를 더 커버하기때문에 G(+) 균을 치료하기 위한 최적의 선택은 아니기 때문이다. 하지만 감염 전문의(infection specialist)는 약사의 권고를 따르지 않고 ceftriaxone 으로 적용 범위을 넓혔다. 

이유는, 비록 deep limb-threatening infection이 아니라해도 육안으로 확인 결과 상당히 피하 조직을 침범하였기에 moderate-to-severe infection으로 보고 G(-) 균까지 커버할 수 있는 broad spectrum 으로 바꾼것이다. 아마 다시 한번 몇 일 뒤 microbial culture를 해서 감염 정도를 확인 할 것 같다.

요새 큰 종합 병원을 중심으로 anti-microbial stewardship program 이 자리를 잡아가고 있다. 다시말해, 의사와 임상 약사 (infectious disease clinical pharmacy specialist)가 한팀이 되어 광범위 항생제의 이용을 줄임으로 항생제 저항성을 지양하고 또 Intravenous infusion에서 경구 투여제로 바꿔 의료 수가를 낮추려고 노력한다. 

Amphotericin 은 좋은 항균제이지만 부작용과 모니터링으로 인한 부가 비용이 많이 소요되기에 micafungin 쪽으로 바꾸는 것이 아마 좋은 예가 될것이다. 결국 이러한 의사/약사의 CDTM (collaborative drug therapy management)는 환자의 입원일수를 줄일 수 있고 또 readmission (재입원)을 감소시켜 결국 총체적으로 의료 수가 절감을 실현할 수 있기에 현재 미국 임상 약학의 트랜드라고 말할 수 있다. 

당뇨병성 족부 궤양은 조기 발견이 중요하고 또 이에따른 족부 관리가 중요하기에 개국약사들은 당뇨병 환자에게 처방약 조제시 발 관리의 중요성에 대해 카운셀링을 꼭 해야 할 것이다. 발이 부르트지 않도록 겨울에는 특히 스킨 로션을 발라야 할 것이며 자주 발 상태를 살펴 혹 외상이 없는지를 자가 검사를 하도록 환자에게 교육을 해야 할 것이다. 

미국의 경우 당뇨병 환자들을 위한 Foot care cream이 있으나 주 성분은 바세린이거나 농도가 짙은 스킨 로션이다. 간혹 urea나 arginine 을 사용한 것도 있으나 어떤 것이 굳이 더 효과가 있다고 보기는 어렵다. 또한 통풍이 잘되고 패딩이 많이 들어간 항균성 당뇨병 환자용 양말도 판매되고 있으나 의약품으로 분류되지 않아 얼마만큼의 효과가 있는지는 의문 사항이다.


Causes

Diabetes can damage the nerves of the legs and feet so that you may not feel a blister or sore when it begins to appear. If undetected, the sore may become larger and infected. This may lead to an amputation of a toe , a foot, or even a leg.


Risk Factors

A risk factor is something that increases your chance of getting a disease or condition.

The following factors increase your chance of developing diabetic foot ulcers. If you have diabetes and any of these risk factors, tell your doctor: 
Neuropathy (numbness, tingling, or burning sensation in your feet) 
Peripheral vascular disease (poor circulation in your legs) 
Improperly fitted shoes
A foot deformity
A history of smoking

Symptoms

If you experience any of these symptoms, do not assume it is due to diabetic foot ulcers. These symptoms may be caused by other, less serious health conditions. If you experience any one of them, see your physician. 
Sores, ulcers, or blisters on the foot or lower leg
Pain
Walking with difficulty
Discoloration in feet: black, blue, or red
Cold feet
Swollen foot or ankle
Fever, skin redness or swelling, or other signs of infection

Diagnosis

Your doctor will ask about your symptoms and medical history, and perform a physical exam. Your primary doctor may refer you to a foot specialist or podiatrist.

Tests may include the following: 
Wound culture to determine if an infection is present
X-rays to determine if there is evidence of infection in the bones ( osteomyelitis ) 
CT scan or MRI to evaluate a suspected pocket of pus called an abscess 
Doppler or arteriographic studies to assess for adequate blood flow to feet, which is necessary for healing 
Blood glucose and glycohemoglobin test called HbA1C test
Complete blood count to determine if there is evidence of infection—A high white blood cell count may mean that there is an infection.

Treatment

Talk with your doctor about the best treatment plan for you. Treatment options include the following:


Medication

Regranex gel is a medication approved by the Food and Drug Administration (FDA) for the treatment of diabetic foot ulcer. It has been shown to speed wound healing.


No Weight-bearing

Keeping pressure off the foot ulcer promotes healing. Sometimes special casts or boots are placed on the foot to “off-load” pressure from the ulcer.


Wound Care

Cleanse the wound regularly and change the dressings often to prevent infection.


Antibiotics

Antibiotics are often used—even if an infection is not clearly present—to prevent an infection. Usually the medication is administered for 4-6 weeks.


Blood Sugar Control

Infected ulcers are likely to cause high blood sugar levels. High blood sugar levels lower immune response and prevent wound healing. Therefore, improved blood sugar control—with adjustments in diet or medications—aids in fighting infections and healing wounds. Sometimes insulin shots are needed in the short-term to achieve optimal blood sugar control.


Skin Graft

Bioengineered skin graft or human skin graft can be used to treat diabetic foot ulcers which fail to heal with conventional treatments. Skin grafts have been shown to speed the healing process.


Surgery

The removal of dead tissue around the wound, or debridement , is often needed to clean the wound and promote healing. Bypass surgery to improve blood flow within the arteries of the legs may help with wound healing and spare amputations. As a last resort, amputation surgery may be needed to stop the spread of infection to the rest of the body.


Hyperbaric Oxygen Therapy

Hyperbaric oxygen therapy appears to help reduce major amputations. People with nonhealing wounds are placed in a chamber. Pure oxygen is pumped into the chamber, which saturates the blood with oxygen. This oxygen-rich blood helps form new blood vessels, which helps the wound heal.


Prevention

To help reduce your chances of getting diabetic foot ulcers, take the following steps: 
Cleanse your feet daily and dry them thoroughly between the toes before putting shoes and socks on. Do not wear garters and tight stockings around the legs.
You may want to use petroleum jelly or an unscented lotion to moisturize dry, leathery feet. Do not put lotion between the toes, since the extra moisture may attract bacteria.
After cleansing your feet, inspect them daily for sores that you may not be able to feel. Use a mirror or the assistance of another person to see parts of the feet you may not usually be able to see.
Your primary doctor should look at your feet and test the feeling in them at least once a year at your regular visit. If you find a sore at any time, make an appointment to see your doctor immediately. You may be referred to a foot specialist or podiatrist for treatment of your foot ulcer.
People with diabetes may have toenails that are brittle and difficult to cut without causing ingrown toenails. You may also want to have a foot specialist or podiatrist trim your toenails regularly.
Buy properly fitted shoes. If you have Medicare coverage, once per calendar year Medicare (Part B) will pay 80% of the cost of a pair of properly fitted, custom-made shoes with inserts for people with diabetes. Costs may vary by state. The doctor who treats your diabetes must verify that you have a need for these shoes. Then you will need a prescription for the shoes from a podiatrist.
Avoid smoking.
Exercise daily, with the approval of your doctor, to improve blood flow and blood sugar levels.
Calluses can increase the pressure in the foot and lead to foot ulcers. Have your podiatrist cut any callus once you detect it. This could reduce the risk of developing a foot ulcer.




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